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背景介紹
癌癥是一個重大的全球公共衛(wèi)生問題。2022年，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2016年全國惡性腫瘤新發(fā)病例約406.4萬，新發(fā)癌癥死亡病例241.35萬例[1]。（注：國家的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計通常會延遲3~5年，因此2022年公布的最新數(shù)據(jù)為2016年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)）文中提到一下幾點(diǎn)：
在過去的10余年里，惡性腫瘤生存率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，目前我國惡性腫瘤的5年相對生存率約為40.5％，與10年前相比，我國惡性腫瘤生存率總體提高約10個百分點(diǎn)，但是與發(fā)達(dá)國家還有很大差距。
在中國乳腺癌（82.0％）、甲狀腺癌（84.3％）和前列腺癌（66.4％）的5年生存率仍與美國等發(fā)達(dá)國家存在差距（90.9％、98％和99.5％）。出現(xiàn)這種差距的主要原因是早期就診病例少、早診率低等問題。
早期診斷目的是在干預(yù)可以提高生存率或降低發(fā)病率的最早時間點(diǎn)識別癌癥或癌前病變。
主題
今天我們就“癌前病變”為主題，為大家解讀2022年4月發(fā)表在《Liver International》的綜述：“Preneoplastic lesions in the liver: Molecular insights and relevance for clinical practice”，帶大家了解肝臟腫瘤癌前病變的研究進(jìn)展。
摘要
肝細(xì)胞癌（HCC）和膽管癌（CCA）是最常見的原發(fā)性肝癌，分別約占80%和15%。肝細(xì)胞癌的發(fā)生主要發(fā)生在肝硬化中，從癌前病變（低級別和高級別異型增生結(jié)節(jié)）進(jìn)展的肝細(xì)胞癌，是一個復(fù)雜的多步驟過程。
在肝臟癌變的不同階段，不斷積累的病理，遺傳和表觀遺傳變化啟動了惡性轉(zhuǎn)化過程。此外，一部分患者的肝細(xì)胞癌發(fā)生于正常肝臟中，這是由一種良性肝細(xì)胞瘤（HCA）轉(zhuǎn)化而來。
根據(jù)RNA-seq數(shù)據(jù)對HCAs進(jìn)行基因分型，可以評估HCA并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險以及轉(zhuǎn)化為肝癌的風(fēng)險（主要包括與catenin β1（CTNNB1）基因外顯子3突變相關(guān)的惡性轉(zhuǎn)化）。
膽管癌（ CCA ）起源于腫瘤前病變的惡性轉(zhuǎn)化，如膽道上皮內(nèi)腫瘤（ BilIN ）和膽管導(dǎo)管內(nèi)狀腫瘤（ IPNB ），這些疾病術(shù)前診斷仍然受限。BilIN和IPNB與基因改變密切線管。本文主要綜述與HCC和CCA相關(guān)的癌前病變的主要臨床和基因特征，描繪其在臨床實(shí)踐中的意義以及對未來研究的展望。
要點(diǎn)
1、低級別和高級別的異常增生結(jié)節(jié)是肝硬化的癌前病變，端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動子的突變是導(dǎo)致HCC轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵事件。
2、具有catenin beta 1 (CTNNB1)外顯子3突變的HCA在HCC中具有惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，TERT啟動子的突變是導(dǎo)致HCC發(fā)生的重要分子機(jī)制。
3、膽管上皮內(nèi)瘤變和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的主要癌前病變。
1 介紹
大部分HCC和CCA在疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期時才被診斷出來，患者的預(yù)后不佳。肝細(xì)胞癌的腫瘤前病變是肝硬化時發(fā)生的低級別異常增生結(jié)節(jié)和高級別異常增生結(jié)節(jié)，以及主要發(fā)生在正常肝臟的肝細(xì)胞腺瘤。
而膽管癌的癌前病變主要是膽管上皮內(nèi)瘤變和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，臨床診斷概率極低。盡管制定了HCC和CCA的早篩指南，但這些癌癥的不良預(yù)后仍然與診斷較晚有關(guān)，大部分患者失去治愈性手術(shù)治療的機(jī)會。所以，深入理解癌變機(jī)制對于提高癌前病變的檢測和優(yōu)化早篩查是十分重要的。
在這篇綜述中，我們旨在破譯導(dǎo)致這些癌前病變發(fā)生的主要分子機(jī)制，剖析惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制，并探討在臨床實(shí)踐中對腫瘤前肝臟病變的適當(dāng)處理。
2 肝硬化肝細(xì)胞癌的腫瘤前病變
2.1組織的定義
2.1.1發(fā)育異常的結(jié)節(jié)
異常增生結(jié)節(jié)(DN)是一種肉眼可見的病變，通常在1 - 20mm之間，根據(jù)其細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性的程度分為低級別(LGDN)和高級別(HGDN)。這些病變主要發(fā)生在肝硬化的背景下，LGDN與HGDN，HGND與HCC之間存在組織學(xué)連續(xù)性。LGDN由外觀正常的肝細(xì)胞組成，極少伴有細(xì)胞異型性，極少伴有細(xì)胞核比例增高。他們的滋養(yǎng)來源于門脈，惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險被認(rèn)為很低。此外，LGDN和肝硬化再生大結(jié)節(jié)(RN)之間的組織學(xué)很難區(qū)分，其臨床預(yù)測作用也缺少證據(jù)支持。由于這些原因，2009年，肝細(xì)胞瘤國際共識小組(ICGHN)廢除了區(qū)分兩者的規(guī)定。HGND的特點(diǎn)是存在中度細(xì)胞和/或結(jié)構(gòu)異型，這些病變通常表現(xiàn)為細(xì)胞核比例增加、細(xì)胞密度高和類似HCC的血管形成特征，包括稀疏的門靜脈網(wǎng)絡(luò)和異常的未配對動脈。與LGDN不同，HGDN進(jìn)展為HCC的風(fēng)險較高，在隨訪2年中，發(fā)展為肝癌的概率估計在30%-40%左右，但其惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險還需要更多的數(shù)據(jù)評估。
2.1.2 早期-HCC
早期HCC所對應(yīng)的在肝臟中可以觀察到的早期階段改變(圖1)。大體上，這些病變呈模糊的結(jié)節(jié)狀，沒有腫瘤包膜，尺寸小于2cm。
3 惡性轉(zhuǎn)化為HCC的機(jī)制
HCC癌變的分子過程是基因和表觀遺傳改變積累的結(jié)果(圖1)。體細(xì)胞突變分析確定了端粒酶的靶點(diǎn)通路，通過增加端粒酶活性來維持端粒，避免端?？s短和復(fù)制性衰減。這些改變發(fā)生在腫瘤發(fā)生的早期。肝硬化發(fā)育不良結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動子熱點(diǎn)突變。隨著不典型增生程度的增加，其突變頻率也隨之增加，LGDN為6%，HGDN為19%，早期HCC為60%。在HCC中發(fā)現(xiàn)了激活TERT的其他機(jī)制，如將HBV病毒DNA插入啟動子、染色體擴(kuò)增和易位，但在癌前病變還未有文獻(xiàn)報道。總之，在肝硬化肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化過程中，TERT激活是關(guān)鍵事件，而TERT啟動子突變是最常見和最早的復(fù)發(fā)性基因組改變。
Wnt/βcatenin信號通路的激活在肝癌發(fā)生和腫瘤進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用。這種激活主要繼發(fā)于catenin beta 1 (CTNNB1)的激活突變(占CHCs的37%)，也繼發(fā)于axin 1 (AXIN1)的失活突變(15%)或腺瘤性息肉病APC(2%)。然而，異常增生結(jié)節(jié)中這些突變的發(fā)生率很低，這提示在肝硬化時，這些突變可能參與腫瘤的進(jìn)展，但與癌變轉(zhuǎn)化無關(guān)。
在慢性肝病中，炎癥與肝實(shí)質(zhì)中氧化應(yīng)激的增加有關(guān)。核因子紅系2相關(guān)因子2 (NFE2L2)和kelch-like ECH相關(guān)蛋白1 (KEAP1)信號通路的激活在細(xì)胞水平上對氧化應(yīng)激起保護(hù)作用。在5%-15%的HCC中發(fā)現(xiàn)存在NFE2L2和KEAP1的失活突變，使腫瘤細(xì)胞具有抵抗氧化應(yīng)激的能力。在動物模型中，這些突變主要出現(xiàn)在癌前病變或早期HCC的惡性轉(zhuǎn)化階段。在人類早期肝細(xì)胞中，也存在NFE2L2/KEAP1通路的激活。
在20%-50%的HCC中，腫瘤抑制基因腫瘤蛋白53 (TP53)的失活突變可以干擾細(xì)胞周期。這些突變在發(fā)育不良的結(jié)節(jié)中發(fā)生率很低，而這一途徑似乎在腫瘤的進(jìn)展過程中比在腫瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮更重要的作用。更罕見的是，在HCC中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤通路失活突變(8% 的RB1突變和12%的CDKN2A缺失)。該通路參與了細(xì)胞周期從G1期到S期的轉(zhuǎn)變，其在HCC中的改變與預(yù)后差相關(guān)，而且在伴有門脈侵襲和轉(zhuǎn)移的晚期HCC中發(fā)率較高。2在臨床模型中，體細(xì)胞突變與腫瘤免疫逃逸有關(guān)。例如，β-catenin通路的激活促進(jìn)了HCC的免疫逃避，降低了腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞的豐度，下調(diào)了CCL-4和CCL5趨化因子。此外， c-MYC過表達(dá)可能通過上調(diào)肝癌細(xì)胞的PDL1，促進(jìn)免疫逃避。此外，在肝臟疾病的過程中，肝臟的免疫細(xì)胞浸潤水平發(fā)生了改變。在肝硬化中觀察到集群分化CD8 + T細(xì)胞的增加與CD4 + T細(xì)胞的減少并行，以及纖維化前巨噬細(xì)胞的增加。這些因素可能在肝硬化肝細(xì)胞癌的發(fā)生過程發(fā)揮作用。
染色體改變，如拷貝數(shù)變異(CNV)，已在肝臟癌前病變中被報道，主要涉及8號染色體臂的增加或缺失(8p或8q)和1q的增加。發(fā)生頻率在癌變過程中逐漸增加。此外，癌基因的擴(kuò)增也在癌變的早期發(fā)生，一項研究提示c-MYC癌基因可能是肝癌變和癌前病變惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵基因。
表觀遺傳的改變是通過染色質(zhì)重構(gòu)、組蛋白修飾和甲基化等多種機(jī)制來改變基因表達(dá)，在肝細(xì)胞癌變過程中發(fā)揮重要作用。這些改變在異常增生、早期HCC和進(jìn)展期HCC中均有發(fā)生，促進(jìn)肝細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。與肝細(xì)胞癌變有關(guān)的基因(CDKN2A、APC、SOCS1、SPINK1等)在惡性轉(zhuǎn)化早期出現(xiàn)的甲基化異常變化與細(xì)胞增殖增加相關(guān)。全基因組DNA甲基化研究發(fā)現(xiàn)肝硬化、不典型增生和HCC中DNA甲基化變化逐漸增加，并確定了4個關(guān)鍵基因基因(TSPYL5，Kcna3，KCNA， LDHB和SPINT2)表現(xiàn)出啟動子甲基化的增加，導(dǎo)致這些基因在早期HCC轉(zhuǎn)變期間表達(dá)下降。這些數(shù)據(jù)表明，表觀遺傳改變在HCC發(fā)展的早期階段發(fā)揮作用。此外，STRN4基因被認(rèn)為是一個潛在的表觀遺傳調(diào)控的致癌基因。在肝癌發(fā)生的晚期，其低甲基化將導(dǎo)致STRN4表達(dá)的增加，并與肝癌患者的不良預(yù)后相關(guān)。此外，表觀甲基化特征和microRNA失調(diào)與腫瘤的進(jìn)展、分化程度和總生存期相關(guān)。
3.1臨床實(shí)踐的意義
3.1.1組織學(xué)診斷挑戰(zhàn)
肝細(xì)胞癌的組織病理學(xué)診斷是基于世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際肝細(xì)胞瘤共識組(ICGHN)的標(biāo)準(zhǔn)。在非肝硬化的肝臟中找到HCC的組織學(xué)證據(jù)是必要的，但在肝硬化的背景中周到不典型的肝臟病變也是有價值的。當(dāng)影像學(xué)未提示腫瘤病變時，鑒別良性結(jié)節(jié)和癌前病變與分化良好的HCC是必要的組織學(xué)證據(jù)。肝活檢的敏感性約為90%，診斷的敏感性取決于結(jié)節(jié)的大小(＜2cm敏感性降低)、位置、腫瘤的分化程度(分化程度高的早期HCC敏感性降低)、活檢的操作人員和病理醫(yī)師。對于診斷惡性腫瘤的細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)(異型性、有絲分裂和細(xì)胞核比例)和結(jié)構(gòu)異常(離體動脈、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)和血管侵犯)的評估，活檢標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本相比更難鑒別。因此，惡性轉(zhuǎn)化的免疫組化標(biāo)記物有助于區(qū)分良性結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC。
由GPC3、HSP70和GS組成的免疫組化面板(圖1)已被證實(shí)可以在肝硬化患者中區(qū)分早期HCC和DN。其中，至少兩種標(biāo)志物陽性診斷早期HCC的敏感性和特異性分別為70%和100%。當(dāng)CHC增加至該面板后，提高了肝活檢診斷DN和早期HCC的敏感性和特異性。
腫瘤新生血管標(biāo)志物CD34、CD31、CD105作為肝癌惡性轉(zhuǎn)化的替代標(biāo)志物，可提高對腫瘤新生血管的評估，但其在HGDNs、早期HCC和高分化HCC之間表達(dá)的均高表達(dá)，其鑒別三種病變能力有限。網(wǎng)織蛋白網(wǎng)絡(luò)的丟失是評估肝癌惡性轉(zhuǎn)化的一個有用的病理發(fā)現(xiàn)。管狀反應(yīng)的標(biāo)志的標(biāo)志物，CK7、CK19的免疫組化有助于診斷。在非癌性結(jié)節(jié)中經(jīng)常呈陽性，在間質(zhì)浸潤的HCC中很少發(fā)現(xiàn)。
3.2非侵入性鑒別腫瘤前病變的工具
對于放射科醫(yī)生來說，區(qū)別異常增生結(jié)節(jié)和HCC之間比較困難，尤其是區(qū)分HGDN和早期HCC。進(jìn)來，血管腫瘤模式認(rèn)識的進(jìn)步涌現(xiàn)出許多非侵入性肝細(xì)胞癌檢測的成像技術(shù)。肝癌發(fā)生過程中主要形態(tài)學(xué)變化是新生異常血管(新生血管)和肝細(xì)胞功能的進(jìn)行性下降，表現(xiàn)為OATPs的表達(dá)下降。影像學(xué)評估這兩個標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分HCC與肝硬化的異常增生或再生結(jié)節(jié)。
肝臟超聲檢查(US)由于普及性和性價比，經(jīng)常被用于早期診斷HCC，但操作人員的差異對結(jié)果又很大的影響。對比增強(qiáng)US (CEUS)、動態(tài)CT和MRI可以評估肝臟病變的血管形態(tài)，從而利用肝硬化的“快進(jìn)/快出”標(biāo)準(zhǔn)對HCC進(jìn)行診斷。在超聲造影中，異常增生結(jié)節(jié)在動脈期典型表現(xiàn)為等血管或低血管，在其它各期表現(xiàn)為等回聲。結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)較少見，但強(qiáng)烈提示肝癌集中于DN。早期HCC和DN之間的區(qū)別仍然很復(fù)雜，早期HCC(高分化HCC)經(jīng)常出現(xiàn)動脈期低血管或等血管。
增強(qiáng)CT和MRI的診斷敏感性均高于US，尤其是對＜20mm的HCC, CT和MRI的靈敏度分別為48%-68%和62%-71%。MRI使用特異的肝膽對比劑，如釓酸(Gd-EOB-DTPA)或釓二葡胺(Gd-BOPTA)，優(yōu)先被非腫瘤性肝細(xì)胞吸收，然后排泄在膽汁中，被認(rèn)為可以提高對肝局灶性病變的診斷能力，特別是在肝硬化中區(qū)分LGDN、HGDN和早期HCC。然而，在臨床實(shí)踐中使用核磁共振特異性肝膽造影劑評估腫瘤前病變?nèi)源嬖跔幾h。
纖維板層肝細(xì)胞癌(FLC)是一種罕見的HCC變異，好發(fā)生于沒有慢性肝病的年輕患者。它具有特殊的組織學(xué)特征(分化良好的肝細(xì)胞被厚厚的纖維帶，顆粒和嗜酸性細(xì)胞質(zhì)包圍)，但在增強(qiáng)MRI上與局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)有共同的特征(細(xì)胞外造影劑)，包括動脈期的中央瘢痕和血管增生，使FNH和FLC的影像學(xué)區(qū)分有時具有挑戰(zhàn)性。門脈低強(qiáng)化和腫瘤異質(zhì)性是MRI增強(qiáng)鑒別FLC和FNH的有用標(biāo)準(zhǔn)，Gd-EOB-DTPA MRI肝膽期低信號也可作為鑒別特點(diǎn)。
總的來說，動態(tài)成像技術(shù)(CEUS, MRI, CT)在HCC的診斷中發(fā)揮著核心作用，MRI對病變＞2cm具有較高的診斷能力。然而，對于不典型結(jié)節(jié)，動態(tài)成像技術(shù)有時無法區(qū)分LGDN、HGDN和早期HCC。
3.2.1瘤前病變的監(jiān)測和處理
動態(tài)成像檢測仍未確定或發(fā)現(xiàn)不典型的≥1cm病灶，國際上推薦的腫瘤活檢。EASL和AASLD指南中對于肝硬化中出現(xiàn)的小于1cm的結(jié)節(jié)，提出需進(jìn)行3-4個月的影像學(xué)監(jiān)測。然而，如果在影像學(xué)上仍然不典型，且在隨訪中結(jié)節(jié)的大小發(fā)生改變(＞1cm)，則需要組織學(xué)檢查。因此，監(jiān)測應(yīng)采用動態(tài)成像，而不是普通超聲。
癌前病變的治療仍有爭議。ASl和AASLD目前不推薦對DN進(jìn)行治療。在日本，低血管結(jié)節(jié)推薦使用肝膽對比劑進(jìn)行MRI密切監(jiān)測，出現(xiàn)結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)病變時需要進(jìn)行治療。一項回顧性研究評估了射頻消融治療HGDN和小肝癌的療效，但該方法在腫瘤前病變的總生存期或無復(fù)發(fā)生存期方面并沒有優(yōu)勢。在隨訪期間，48%的HGDN接受治療后發(fā)生了消融區(qū)域外的HCC。因此，準(zhǔn)確評估癌前病變的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險、惡性轉(zhuǎn)化的危險因素以及臨床治療這些病變的必要性，需要更多的數(shù)據(jù)。
4 正常肝臟肝細(xì)胞癌的癌前病變
4.1 HCA的流行病學(xué)和組織學(xué)定義
肝細(xì)胞腺瘤(HCA)是一種罕見的良性肝細(xì)胞腫瘤，通常發(fā)生在正常肝臟，以女性為主。與HCA發(fā)展相關(guān)的主要危險因素是口服雌激素為主的避孕、肥胖和合成代謝雄激素的使用。在肉眼水平，它通常表現(xiàn)為無纖維包膜的結(jié)節(jié)性病變。鏡下，HCA通常被定義為分化良好的肝細(xì)胞的單克隆增殖，其特征是沒有門靜脈三聯(lián)管和膽管。
4.2 HCA的分類
4.2.1分子分類
HCA是異質(zhì)性病變，根據(jù)分子改變與組織學(xué)、免疫組化和臨床特征的相關(guān)性，HCA有5種主要亞型(圖2)。
脂肪變性腺瘤(HHCA)約占HCA的三分之一，其特征是HNF1-α基因的雙等位失活(大多數(shù)情況下是體細(xì)胞改變)。有時，在家族性肝腺瘤病和由于生殖細(xì)胞失活突變引起的青年型糖尿病(MODY3)中也可發(fā)現(xiàn)其改變。
炎性腺瘤(IHCA)的特征是IL6/JAK/STAT通路的激活，主要由于IL6ST、STAT3、ROS1、JAK1、GNAS或FRK的體細(xì)胞突變。它們約占HCA的40%，通常與飲酒、大量接觸口服避孕藥和肥胖有關(guān)。它們可能與發(fā)熱、貧血或繼發(fā)性AA淀粉樣變性的全身性炎癥有關(guān)。
另外兩種HCA亞型以激活β-連環(huán)蛋白體細(xì)胞突變?yōu)樘卣?。CTNNB1基因外顯子3 (bex3HCA)的突變在10%-15%的HCA中存在，男性更常見，有較高的轉(zhuǎn)化為HCC的風(fēng)險。CTNNB1基因外顯子7或8 (bex7,8hca)的突變，與β-連環(huán)蛋白的中度激活相關(guān)，在約10%的HCA中存在，但沒有提高惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。
最新的HCA亞型 (shHCA)與Sonic Hedgehog通路中(5%的HCA)的成分激活有關(guān)，這是由于通過抑制素β (IHNBE)-GLI1融合過度表達(dá)GLI1。shHCA存在顯著的出血風(fēng)險，并與雌激素暴露和肥胖相關(guān)最后，少數(shù)HCA仍未分類(比如UHCA，不到10%)。
4.2.2 HCA惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制
因為β-catenin通路在HCA和交界性HCA上的激活頻率很高，凸顯了該通路在HCA惡性轉(zhuǎn)化中有關(guān)鍵的作用。此外，在交界性腫瘤中，CTNNB1基因在腺瘤和部分腫瘤中也存在相同的改變，這表明可能存在相同的克隆來源。Pilati等人在HCA中提出了一個漸進(jìn)的癌變模型，CTNNB1ex3突變在腫瘤發(fā)生的早期階段發(fā)揮作用，但不足以單獨(dú)誘導(dǎo)HCC。促進(jìn)惡性轉(zhuǎn)化需要額外突變的積累，主要是TERT啟動子突變，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中的端粒酶重新激活。但是仍需要更多的數(shù)據(jù)來更好地了解HCAs在其他分子亞型中的惡性轉(zhuǎn)化過程。
4.2.3臨床實(shí)踐中的病理相關(guān)性
HCA的基因組分類和免疫組化譜之間的相關(guān)性使其有有助于對不同亞型的診斷(圖2)。
在免疫組化中，HHCAs的特征是彌漫脂肪變性和FABP1在腫瘤中的表達(dá)缺失。炎癥浸潤和血管營養(yǎng)不良有助于診斷IHCA，在免疫組化腫瘤中CRP或血清淀粉樣蛋白A (SAA)的過表達(dá)可以輔助診斷。bex3HCAs是常見的膽汁淤積病變，可以通過谷氨酰胺合成酶的過度表達(dá)或免疫組化中β-連環(huán)蛋白的核轉(zhuǎn)位來識別。精氨酸琥珀酸合成酶1 (ASS1)和前列腺素D2合成酶(PTGDS)的過表達(dá)被認(rèn)為是鑒別shHCA亞型的免疫組化標(biāo)記，盡管它們的敏感性和特異性還有待進(jìn)一步的研究。
總的來說，在缺乏基因組分析的情況下，HCA免疫組化組的病理檢查是支持腺瘤亞型診斷的有用工具，并可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
MRI在區(qū)分肝細(xì)胞腺瘤亞型方面也有一定的作用。事實(shí)上，HHCA的特征是動脈期的中度增強(qiáng)，而不存在于門脈期和延遲期，并且由于細(xì)胞內(nèi)脂肪含量高，在非相t1加權(quán)序列上彌漫性信號丟失(敏感性87%，特異性100%)IHCA的特點(diǎn)是在動脈期、門脈期和延遲期有強(qiáng)而持久的增強(qiáng)。該特征結(jié)合t2加權(quán)像彌漫性或周圍性(環(huán)礁征)高信號，診斷IHCA亞型的敏感性為85%-88%，特異性為88%-100% 84與前兩種HCA亞型不同，bex3HCA亞型通常在肝膽圖像上呈現(xiàn)低信號，但過表達(dá)OATP1B3，因此能夠集中釓基肝膽MRI造影劑在肝膽期呈現(xiàn)等/高信號
4.3從分子表征到個性化管理
HCC的兩大并發(fā)癥是癥狀性出血和惡性轉(zhuǎn)化為HCC。因此，識別有并發(fā)癥風(fēng)險的hca是監(jiān)測和治療策略中的一個主要問題癥狀性出血的風(fēng)險主要與shHCA亞型、外生性突起和病變的大小有關(guān)。72,87 -89手術(shù)系列中5%的患者有惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，與男性和CTNNB1基因3外顯子突變有關(guān)。80年,90 - 92
hca管理的第一步必須是停止口服避孕藥或雄激素以及減肥。對于CTNNB1外顯子3突變或發(fā)生在男性患者中的HCA，建議進(jìn)行93-95切除。對于大于5cm的hca，如果停激素后病變?nèi)晕聪?，手術(shù)切除是金標(biāo)準(zhǔn)，但最近也有人提出根據(jù)患者并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行個體化治療。87, 96, 97在其他情況下，如女性發(fā)育的小hca，根據(jù)惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，尋找bex3HCA(免疫組化標(biāo)記物或CTNNB1外顯子3突變)有助于指導(dǎo)切除。80、98、99
5 膽管癌癌前病變
全球不同地區(qū)CCA的發(fā)病率各不相同，CCA發(fā)病率的地理差異似乎與引起慢性膽汁炎癥和/或膽汁淤積的危險因素有關(guān)。在東亞地區(qū)，與西方原發(fā)性硬化性膽管炎相比，CCA最常見的危險因素是寄生蟲感染(泰國肝吸蟲或華支睪吸蟲)。慢性乙型和丙型肝炎、肝硬化、酗酒、吸煙、肥胖和糖尿病也與CCA有關(guān)。此外，雖然文獻(xiàn)報道了膽管錯構(gòu)瘤進(jìn)展為CCA的病案，但其作為CCA的癌前病變還有待考證。
然而，大多數(shù)CCA患者沒有合并慢性肝病者。根據(jù)原發(fā)部位，CCA分為肝內(nèi)膽管癌（肝內(nèi)膽管至節(jié)段膽管，iCCA)、肝門膽管癌(右和/或左肝管及其連接處，pCCA)和遠(yuǎn)端膽管癌(膽總管，dCCA) 。CCA可由膽道上皮細(xì)胞和膽道腺細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來。此外，一些臨床前數(shù)據(jù)表明，CCA也可能來源于祖細(xì)胞甚至肝細(xì)胞。肝臟干細(xì)胞或者祖細(xì)胞和立方狀膽管細(xì)胞與iCCA的發(fā)生有關(guān)，而柱狀黏液膽管細(xì)胞或膽管周細(xì)胞與pCCA和dCCA的發(fā)生有關(guān)。
在本部分，我們將重點(diǎn)討論既往文獻(xiàn)中描述的兩種CCA癌前病變: 膽道上皮內(nèi)瘤變和膽管內(nèi)乳頭狀瘤(圖3)。與CCA可能轉(zhuǎn)化相關(guān)的非常罕見的病變，如粘液囊性腫瘤、膽管錯構(gòu)瘤和導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤不予討論。
5.1組織定義
5.1.1膽道上皮內(nèi)瘤變
膽道上皮內(nèi)瘤變(BilIN)是與胰腺上皮內(nèi)瘤變對應(yīng)的膽道腫瘤，包括非典型膽道上皮、膽道發(fā)育不良、原位癌。BilIN呈扁平、假微乳頭狀的異常增生病變，見于肝內(nèi)或肝外膽管。這些病變多見于PSC(19%-83%)和肝內(nèi)膽管結(jié)石。大多數(shù)情況下，BilIN在大體無法發(fā)現(xiàn)，但偶爾可觀察到較厚的天鵝絨狀或顆粒狀粘膜。2007年，根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性的程度，提出了三個分期的BilIN亞型，主要特征見表1。
膽道腺癌切除邊緣發(fā)現(xiàn)BilIN-1的病例約占48% 。在肝移植的PSC患者中BilIN-2和BilIN-3的高患病率(83%)與 CCA(常見的是管狀腺癌)相關(guān)，證實(shí)了在CCA存在異常增生→癌這一規(guī)律。
5.1.2膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤
膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(IPNB)是生長在肝內(nèi)和/或肝外膽管內(nèi)的一種肉眼可見的上皮乳頭狀病變。 IPNBs以前被稱為膽道乳頭狀瘤、膽道乳頭狀瘤病或乳頭狀腺瘤。 鏡下，IPNB由覆蓋在細(xì)纖維血管柄上的腫瘤上皮細(xì)胞組成。根據(jù)細(xì)胞異型性的程度，IPNB被分為低等級(LG)或高等級(HG) IPNB。 LG- IPNB的發(fā)病率通常低于HG-IPNB(10%-20%) ?？稍诖蠹s一半的IPNB病例中發(fā)現(xiàn)侵入性膽管癌。
根據(jù)上皮細(xì)胞的類型，IPNB進(jìn)一步分為四個可能共存的亞群，即胰-膽(PB-IPNB)、腸(I-IPNB)、胃(GG-IPNB)和嗜酸細(xì)胞(O-IPNB)。胰腺和肝膽亞型(PB-IPNB)在西方國家最常見，通常是侵襲性的，與管狀腺癌有關(guān)，還與G-和O- IPNB相關(guān)。關(guān)于IPNB的預(yù)后存在爭議，一些報道稱，與G-和I-IPNB相比，PB-IPNB患者預(yù)后更差。腸型(I-IPNB)是第二常見的亞型，也是亞洲最常見的亞型與其他亞型相反，I-IPNB常進(jìn)展為粘液腺癌，預(yù)后較好。
5.2惡性轉(zhuǎn)化為CCA的機(jī)制
CCA是以多種體細(xì)胞突變、表觀遺傳修飾和DNA拷貝數(shù)的改變?yōu)樘卣鞯母叨犬愘|(zhì)性的腫瘤。CCA多個亞型有不同的潛在的危險因素。成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR) 2融合、TP53、KRAS、IDH1/2和BAP1突變在iCCA中最常見。而pCCA和dCCA中通常發(fā)生PRKACA和PRKACB融合和ELF3突變。此外，這些突變與膽囊癌有些許不同，膽囊癌最常見突變?yōu)镵RAS、TP53、CDKN2A/B、ERBB 2和ERBB3。
下面重點(diǎn)介紹與早期膽管癌的幾個特定相關(guān)通路。
5.2.1慢性炎癥和氧化應(yīng)激
膽道慢性炎癥激活多個炎癥通路，導(dǎo)致活性氧(ROS)和一氧化氮(NO)的持續(xù)生成，并在膽管細(xì)胞總積累。氧化應(yīng)激可能通過DNA單鏈或雙鏈斷裂、基因不穩(wěn)定、抑制DNA修復(fù)酶以及改變細(xì)胞增殖和凋亡平衡等途徑促進(jìn)CCA發(fā)生。
NOS-2和COX-2在反應(yīng)性上皮和 BilIN 中均高表達(dá)，提示它們在膽管癌發(fā)生中的重要性。ROS積累有利于促進(jìn)募集TNF的庫普弗細(xì)胞，通過JNK信號通路促進(jìn)膽管細(xì)胞增殖，并與腫瘤進(jìn)展和侵襲性相關(guān)。在慢性炎癥過程中，S100P的表達(dá)是逐漸增加的，從反應(yīng)性上皮到高級別BilIN和侵襲性CCA(肝門周圍CCA)。細(xì)胞粘附特性的喪失可以被認(rèn)為是導(dǎo)致CCA侵襲性的晚期事件，在BilIN和IPNB同樣。與正常的膽道上皮細(xì)胞相比，E-cadherin在BilIN中的表達(dá)略有下降，而在CCA中，BilIN和IPNB的E-cadherin表達(dá)經(jīng)常出現(xiàn)顯著下調(diào)。需要進(jìn)一步的研究來挖掘腫瘤微環(huán)境(TME)作為治療靶點(diǎn)的作用。事實(shí)上，有一些證據(jù)表明TME參與了CCA的增殖、遷移和入侵過程。
5.2.2 KRAS突變
在20%-50%的CCA中，KRAS突變與不良預(yù)后相關(guān)。KRAS突變可能是膽管癌發(fā)生的早期事件，IPNB(40%)和BiliIN(33%)。而其他與iCCA (IDH1, FGFR2)或eCCA (ERBB3)相關(guān)的突變從未在腫瘤前病變中被發(fā)現(xiàn)。它們多發(fā)生于BilIN-3、BilIN相關(guān)的浸潤性癌、LG-IPNB，這提示其在惡性轉(zhuǎn)化中起了重要作用。在動物實(shí)驗中，僅活化的Kras (G12D)突變不能誘導(dǎo)肝外膽管的腫瘤轉(zhuǎn)化，還需要抑制P27kiP1或Pik3ca突變來誘導(dǎo)高級別BilIN的發(fā)生。在iCCA中，Ras-Raf-MEK-ERK通路也可通過FGFR通路的改變被激活，F(xiàn)GFR2融合或重排的病例約占15%-30%。一些使用FGFR抑制劑治療iCCA患者的臨床試驗已經(jīng)發(fā)表或仍在進(jìn)行中：pemigatinib-INCB054828 [FIGHT-302; NCT03656536], infigratinib-BGJ398 [PROOF;NCT03773302] 和futibatinib-TAS-120 [FOENIXCCA3; NCT04093362]。此外，IDH1抑制劑治療顯著提高了IDH1突變的iCCA的無進(jìn)展生存時間。然而，對于IDH1和ERBB2-3, FGFR2信號通路的激活是否導(dǎo)致IPNB的發(fā)生和發(fā)展仍是未知的。
5.2.3細(xì)胞周期基因異常
在iCCA、pCCA和dCCA中均有報道，TP53突變是iCCA中最常見的體細(xì)胞突變之一(37%)，尤其是肝吸蟲和HBV相關(guān)的CCA中。TP53突變在BilIN1和BilIN-2中很少發(fā)現(xiàn)，而在由BilIN引起的侵入性CCA中，約75%的CCA中發(fā)現(xiàn)TP53突變。
p21過表達(dá)解釋了膽管癌(BilIN和IPNB)發(fā)生的早期機(jī)制。事實(shí)上，p21表達(dá)的增加與從BilIN或IPNBs到CCA的進(jìn)展一致。在BilIN和IPNB中觀察到Cyclin D1過表達(dá)，其水平的增加與發(fā)育不良的程度平行，這表明Cyclin D1過表達(dá)與侵襲性表型的獲得有關(guān)。在41%的切除的CCA和50%的IPNB中發(fā)現(xiàn)C-myc過表達(dá)，而其在BilIN中的表達(dá)不超過20%，提示其在IPNB譜系中的重要作用。SMAD家族成員4 (Smad4)突變在CCA亞型中高達(dá)16%的。從BilIN和IPNB到侵襲性CCA, Smad4表達(dá)逐漸下降，這表明其突變丟失是一種晚期發(fā)生的事件。
最后，在BilIN譜系中還未發(fā)現(xiàn)GNAS突變，而IPNB中，尤其是I-IPNB中，有報道稱密碼子201突變。是否與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤中觀察到的GNAS改變也有類似的機(jī)制仍待研究。
5.3臨床實(shí)踐的意義
5.3.1腫瘤前病變的識別
BilIN是一種無癥狀的疾病，在影像學(xué)上無法檢測到，但通常在膽道癌標(biāo)本中被識別出來。相反，間歇性腹痛、急性膽管炎或黃疸是IPNB最常見的臨床表現(xiàn)，而只有不到三分之一的患者沒有癥狀。高達(dá)41%的IPNB超聲可檢測到低回聲或高回聲腫塊、膽管擴(kuò)張或兩者兼有。超聲造影可能有助于IPNB的診斷，排除如膽泥、結(jié)石和血凝塊。但區(qū)分侵犯性IPNB與無侵襲性病變?nèi)匀焕щy。與US相反，動態(tài)CT和MRI及其特定序列(如擴(kuò)散加權(quán)成像、MRI-膽道胰造影)可能有助于鑒別IPNB患者的CCA。在IPNB中，動脈增強(qiáng)與延遲期等密度/強(qiáng)信號相結(jié)合，而不是像CCA中具有強(qiáng)向心對比攝取。在MRCP圖像上可見到一種特殊的線狀充盈缺損(線征)，用于診斷黏液分泌型IPNB。IPNB的另一個獨(dú)特特征是出現(xiàn)動脈瘤樣擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)腫塊。這一特征常見于分泌黏液的IPNB，病變梗阻導(dǎo)致近端擴(kuò)張，以及Vater乳頭黏液蛋白梗阻導(dǎo)致的遠(yuǎn)端擴(kuò)張。IPNB的表現(xiàn)也被描述為伴有近端導(dǎo)管擴(kuò)張的腫塊，不成比例的擴(kuò)張，不合并腫塊或囊性表現(xiàn)。
最后，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡檢查(PTCS)和經(jīng)口膽管鏡檢查(POCS)可能有助于評估腫瘤的范圍，但是由于存在操作風(fēng)險，以及由于在同一病變中可能有混合的病理結(jié)果而造成的組織學(xué)診斷的困難。在ERCP中，粘蛋白表現(xiàn)充盈缺損，但其診斷惡性腫瘤的敏感性較低(20%-55%)。 新一代測序突變分析膽道細(xì)胞游離DNA (cfDNA)，已在68例膽道狹窄患者中進(jìn)行檢測，有助于發(fā)現(xiàn)有侵犯性的病變。
5.3.2膽管癌癌前病變的監(jiān)測和治療
由于術(shù)前無法確診BiliN，目前尚無具體的臨床指南。相反，IPNB患者，即使沒有惡變，也應(yīng)接受手術(shù)治療，因為有復(fù)發(fā)膽管炎和梗阻性黃疸的風(fēng)險。為了確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間和類型，術(shù)前對腫瘤的位置和擴(kuò)展進(jìn)行精確的評估是必須的。無惡性腫瘤且病灶局限的IPNB患者應(yīng)考慮行部分肝切除術(shù)。相反，廣泛或多灶性病變的IPNB復(fù)發(fā)率高，應(yīng)采用擴(kuò)大肝切除術(shù)和/或切除整個膽道的治療。最后，由于術(shù)前難以確定是否存在CCA的惡性轉(zhuǎn)化潛能，是否適合肝移植仍待研究。
5.4 未滿足的需求和結(jié)論
癌前病變的惡性轉(zhuǎn)化是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，它與潛在的肝臟疾病(肝硬化、低級別和高級別的異常增生結(jié)節(jié))和環(huán)境因素(雌激素誘導(dǎo)的正常肝臟中發(fā)生的肝細(xì)胞腺瘤)存在相互作用。目前尚未解決的問題仍然存在，如更準(zhǔn)確評估出可發(fā)展為HCC的低級別和高級別異常增生結(jié)節(jié)的概率。此外，除了TERT啟動子突變外，肝硬化發(fā)育不良結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的危險因素還需要更多的數(shù)據(jù)。在HCA中，大部分HCC起源于CTNNB1外顯子3突變的HCA，但少部分HCC發(fā)生于其他分子亞型，其惡性轉(zhuǎn)化機(jī)制尚不清楚。
由于HCC在非肝硬化患者(如NASH)中的發(fā)病率不斷增加，而危險因素僅在少數(shù)CCA(約20%)中被發(fā)現(xiàn)，因此迫切需要改進(jìn)早期診斷HCC和CCA的篩查方案。哪些患者應(yīng)該接受密切隨訪，哪些檢測或檢測組合應(yīng)該使用，這些問題仍然沒有得到回答。
最后，液體活檢，旨在檢測從腫瘤釋放到血液中的生物標(biāo)志物(循環(huán)腫瘤DNA或microRNA，細(xì)胞外囊泡，細(xì)胞因子，循環(huán)腫瘤細(xì)胞)在HCC和CCA患者中仍需進(jìn)一步觀察其作用。在我們評估這些新技術(shù)檢測癌前病變、早期HCC和CCA的臨床相關(guān)性和可行性之前，還需要進(jìn)一步的驗證研究。
參考文獻(xiàn)：
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